Niveles de saturación seguros para prevenir ROP y otras morbilidades. Qué hacemos?
Hola a todos!
Esta pregunta no tiene respuesta definitiva, pero cada vez disponemos de más información.
Los últimos estudios publicados, aunque no son estrictamente iguales, han utilizado criterios semejantes lo que permite y permitirá comparar sus resultados. Todos ellos asignaron randomizadamente un grupo de pacientes a saturación baja ( 85-89%) y otro a saturación alta (91-95%) , incorporaron sólo prematuros extremos ( menores a 28semanas) , utilizaron tecnología MASIMO, incorporaron a los pacientes antes de las 24 hs de vida y realizaron un ajuste en el software del saturómetro en el 2009, cuya influencia se discute pero no hay evidencia de que pudo modificar los resultados. Los saturómetros fueron adaptados para proporcionar lecturas entre 88-92% ( la saturación deseable), los asignados al grupo bajo mostraban un 3% más y los del grupo alto un 3% menos, de modo que el operador era ciego al grupo asignado al paciente.
Repasando:
El estudio SUPPORT, que incluyó 1316 pacientes (2005-2009) evaluó el outcome compuesto ROP severa más muerte y no encontró diferencias significativas entre los dos grupos. Al analizar los outcomes por separado se observó ROP severa con menor frecuencia en el grupo de saturación baja, que también tuvo un aumento del 3,7% en la mortalidad. Este estudio se publicó en NEJM en Mayo 2010.
El estudio BOOST II acaba de publicarse en NEJM de Mayo 2013. Se trata de un multicéntrico de Unidades del Reino Unido, Nueva Zelanda y Australia. Reclutó 2.448 prematuros (2006-2010) y observó un aumento de la mortalidad en la mitad del estudio en el grupo con saturación baja (23 vs 16 %, RR 1.45) que hizo que se suspendiera la incorporación de pacientes. En el grupo de saturación baja se observó además una disminución de la ROP severa ( 10.6 vs 13.5 %, RR 0.79) y un aumento de la NEC (10.4 vs 8% RR 1.31). No se conocen las causas de este aumento en la mortalidad.
Finalmente, el grupo COT de Canadá ( Canadian Oxygen Trial Group) publica en JAMA de 2013 sus resultados luego de incorporar 1201 pacientes de 6 países (2006-2010). Los pacientes fueron seguidos hasta los 18 meses de E Corregida y se estableció un outcome compuesto: muerte, discapacidad motora gruesa, retardo cognitivo o del lenguaje, sordera severa y ceguera bilateral. Y como outcomes secundarios ROP e injuria cerebral. De los 578 pacientes asignados al grupo de saturación baja, el 51.6 % falleció o sobrevivió con discapacidad versus el 49.7 % de los 569 pacientes asignados al grupo de saturación alta.
No se encontraron diferencias significativas en la mortalidad entre ambos grupos (16.6% vs 15.3%, OR 1.11 , p= 0.54 ) y salvo que se redujo la necesidad de oxigenoterapia en 0.8 semanas, no hubo otras diferencias.
Como ven, no puede extraerse aún una recomendación de estudios por lo demás largos, multicéntricos y con gran número de pacientes. Factores que no son adecuadamente percibidos pueden estar influyendo y se necesitará más tiempo para reconocerlos.
Observemos qué alta es la sobrevida en prematuros extremos en países que disponen de los recursos necesarios para asistirlos. En Argentina seguimos teniendo ROP en pacientes de 30-31, hasta 34 semanas.. podemos extrapolar estos resultados? Son los mismos pacientes o son diferentes? Hay sin dudas un número creciente de prematuros extremos pero además están los intermedios afectados por ROP y otras morbilidades.
Sí podemos asegurar que la crisis de la atención neonatal, con insuficiente número de enfermeras capacitadas, de neonatólogos, de estímulos institucionales, continúa afectando a nuestros prematuros. Cuidemos los límites de saturación, pero especialmente los SUPERIORES! No podemos pasar bajo ningún concepto de 95%! La hiperoxia sigue siendo un problema, se necesita que cambiemos mucho más la cultura del oxígeno y miremos al bebé prematuro de hoy como el adulto sano que tiene derecho a ser.
Saludos a todos! Y a seguir luchando por lo que necesitamos para cuidar bien a los pacientes!
Son bienvenidos los comentarios.
Esta pregunta no tiene respuesta definitiva, pero cada vez disponemos de más información.
Los últimos estudios publicados, aunque no son estrictamente iguales, han utilizado criterios semejantes lo que permite y permitirá comparar sus resultados. Todos ellos asignaron randomizadamente un grupo de pacientes a saturación baja ( 85-89%) y otro a saturación alta (91-95%) , incorporaron sólo prematuros extremos ( menores a 28semanas) , utilizaron tecnología MASIMO, incorporaron a los pacientes antes de las 24 hs de vida y realizaron un ajuste en el software del saturómetro en el 2009, cuya influencia se discute pero no hay evidencia de que pudo modificar los resultados. Los saturómetros fueron adaptados para proporcionar lecturas entre 88-92% ( la saturación deseable), los asignados al grupo bajo mostraban un 3% más y los del grupo alto un 3% menos, de modo que el operador era ciego al grupo asignado al paciente.
Repasando:
El estudio SUPPORT, que incluyó 1316 pacientes (2005-2009) evaluó el outcome compuesto ROP severa más muerte y no encontró diferencias significativas entre los dos grupos. Al analizar los outcomes por separado se observó ROP severa con menor frecuencia en el grupo de saturación baja, que también tuvo un aumento del 3,7% en la mortalidad. Este estudio se publicó en NEJM en Mayo 2010.
El estudio BOOST II acaba de publicarse en NEJM de Mayo 2013. Se trata de un multicéntrico de Unidades del Reino Unido, Nueva Zelanda y Australia. Reclutó 2.448 prematuros (2006-2010) y observó un aumento de la mortalidad en la mitad del estudio en el grupo con saturación baja (23 vs 16 %, RR 1.45) que hizo que se suspendiera la incorporación de pacientes. En el grupo de saturación baja se observó además una disminución de la ROP severa ( 10.6 vs 13.5 %, RR 0.79) y un aumento de la NEC (10.4 vs 8% RR 1.31). No se conocen las causas de este aumento en la mortalidad.
Finalmente, el grupo COT de Canadá ( Canadian Oxygen Trial Group) publica en JAMA de 2013 sus resultados luego de incorporar 1201 pacientes de 6 países (2006-2010). Los pacientes fueron seguidos hasta los 18 meses de E Corregida y se estableció un outcome compuesto: muerte, discapacidad motora gruesa, retardo cognitivo o del lenguaje, sordera severa y ceguera bilateral. Y como outcomes secundarios ROP e injuria cerebral. De los 578 pacientes asignados al grupo de saturación baja, el 51.6 % falleció o sobrevivió con discapacidad versus el 49.7 % de los 569 pacientes asignados al grupo de saturación alta.
No se encontraron diferencias significativas en la mortalidad entre ambos grupos (16.6% vs 15.3%, OR 1.11 , p= 0.54 ) y salvo que se redujo la necesidad de oxigenoterapia en 0.8 semanas, no hubo otras diferencias.
Como ven, no puede extraerse aún una recomendación de estudios por lo demás largos, multicéntricos y con gran número de pacientes. Factores que no son adecuadamente percibidos pueden estar influyendo y se necesitará más tiempo para reconocerlos.
Observemos qué alta es la sobrevida en prematuros extremos en países que disponen de los recursos necesarios para asistirlos. En Argentina seguimos teniendo ROP en pacientes de 30-31, hasta 34 semanas.. podemos extrapolar estos resultados? Son los mismos pacientes o son diferentes? Hay sin dudas un número creciente de prematuros extremos pero además están los intermedios afectados por ROP y otras morbilidades.
Sí podemos asegurar que la crisis de la atención neonatal, con insuficiente número de enfermeras capacitadas, de neonatólogos, de estímulos institucionales, continúa afectando a nuestros prematuros. Cuidemos los límites de saturación, pero especialmente los SUPERIORES! No podemos pasar bajo ningún concepto de 95%! La hiperoxia sigue siendo un problema, se necesita que cambiemos mucho más la cultura del oxígeno y miremos al bebé prematuro de hoy como el adulto sano que tiene derecho a ser.
Saludos a todos! Y a seguir luchando por lo que necesitamos para cuidar bien a los pacientes!
Son bienvenidos los comentarios.
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