Para quienes asistimos a neonatos

Versión en imperfecto espaniol de un editorial que es bueno conocer. 

 "Escollos éticos en los ensayos de efectividad clínica comparativa neonatal."

Por : Modi N. Section of Neonatal Medicine, Department of Medicine, Chelsea and Westminster Hospital Campus, Faculty of Medicine, Imperial College London, London, UK.
Neonatology 2014; Vol 105(4):350 1

La medicina basada en la evidencia ha sido adoptada incondicionalmente y con razón, como el mejor enfoque para reducir la incertidumbre clínica y asegurar que los pacientes reciban tratamiento y cuidados eficaces (es decir, que funcionen) y efectivos (es decir, que funcionen en la vida real). La evidencia de alta calidad proviene de investigación clínica de alta calidad. Por lo tanto, sería razonable suponer que estos dos aspectos formarían una asociación estrechamente integrada. Por desgracia, esto no es todavía el caso. Muchas incertidumbres en la atención médica se refieren a tratamientos y prácticas ya ampliamente en uso. En medicina neonatal, por ejemplo, algunos usamos fortificación con proteína/ carbohidratos de la leche humana y algunos de nosotros no, algunos de nosotros detendremos la alimentación enteral durante las transfusiones de sangre mientras que algunos de nosotros no, algunos de nosotros administraremos dopamina cuando la presión arterial cae mientras que algunos de nosotros usaremos dobutamina. Para nuestros pacientes, estas incertidumbres representan una lotería, el tiro de los dados que determina si reciben el tratamiento abogado por el doctor A o Dr. B. Se merecen algo mejor que esto. La aleatorización se considera el estándar de oro para sacar al clínico de la polarización que muy a menudo domina la elección de los tratamientos. La aleatorización reduce la influencia sobre los resultados de la confusión por factores desconocidos y se asegura de que cada paciente tenga una oportunidad justa y equitativa de recibir el mejor tratamiento posible cuando éste, de hecho, no se conoce. En un mundo ideal, se abordaría cada incertidumbre médica de esta manera. La evaluación de tratamientos que están en uso aceptada se ha denominado "investigación de efectividad comparativa", es decir, la comparación de las intervenciones de salud existentes para determinar cuál funciona mejor, para quién y bajo qué circunstancias. Recientemente una larga controversia, el objetivo de saturación óptima para recién nacidos prematuros recibiendo oxígeno se sometió a la prueba de la aleatorización. La franja de saturación estándar de atención aceptada de 85-95% se utilizó durante un tiempo considerable y con su uso se pretendía evitar tanto los niveles de oxígeno que son demasiado bajos como los demasiado altos. Investigadores del Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda y los Estados Unidos diseñaron ensayos controlados aleatorizados para proporcionar orientación más precisa, determinando si saturaciones dirigidas al extremo inferior del rango aceptado (85-89%) resultaban en reducción de la retinopatía del prematuro en comparación con el extremo superior del rango aceptado (91-95%). Entre 2004 y 2009, el estudio US SUPPORT (Surfactante, Presión Positiva y Oxigenación Randomized Trial) reclutó a aproximadamente 1.300 bebés y demostró que los bebés en el extremo superior de la gama de saturación de oxígeno recomendado tuvieron una mayor incidencia de retinopatía del prematuro, pero que, inesperadamente, los bebés en el extremo inferior tuvieron un mayor riesgo de muerte [1]. Los datos de monitoreo de los comités de los ensayos de BOOST II (saturación de oxígeno y resultados en los neonatos prematuros) en el Reino Unido, Australia y Nueva Zelanda revisando sus datos preliminares confirmaron el mayor riesgo de muerte en los bebés asignados al azar a la gama más baja de saturación y se detuvo el reclutamiento [2]. Sin los ensayos, el objetivo de saturación menor hubiera continuado siendo aplicado a muchos bebés y muchos habrían muerto a consecuencia de ello. Aunque sigue habiendo incertidumbres, los ensayos facilitan los avances en la atención. Sin embargo, en marzo de 2013, los investigadores principales fueron informados por la Oficina de los Estados Unidos para la Protección de la Investigación Humana que estaban "en violación de los requisitos reglamentarios para el consentimiento informado, derivados de la falta de describir los riesgos razonablemente previsibles de ceguera, daño neurológico y muerte” [3]. Esta extraordinaria conclusión indica que los reguladores de Estados Unidos consideraban a los investigadores culpables por no prever un resultado inesperado y asignar al azar a los bebés para recibir oxígeno dentro de los límites aceptados hasta ese momento como estándar de atención. El fallo además implicó que los reguladores consideraron que los médicos estaban actuando éticamente cuando administraban un tratamiento aceptado pero no basado en pruebas según su sesgo personal, pero estaban actuando inmoralmente cuando hacían la selección por aleatorización. Claramente, hay un abismo entre el punto de vista de la profesión médica y la de los reguladores sobre la validez ética y científica de la aleatorización como un medio para seleccionar tratamientos de efectividad comparativa en investigaciones encaminadas a reducir las incertidumbres en la atención. ¿Cuáles son las formas de avanzar? Sugiero que, con el propósito de avanzar médicamente , es necesario un cambio de paradigma que implica una comprensión más profunda del público (y de las agencias reguladoras) de la aleatorización como el enfoque más justo para la asignación de tratamientos que se encuentran en uso amplio y aceptado, pero en los que la base de evidencia es realmente incierta, en los que la posibilidad de recibir el mejor tratamiento aún desconocido se ve afectada por el sesgo clínico, y donde la atención se entregue a lo largo de un camino claramente diseñado, estrechamente vigilado. En la práctica, revisión, aprobación regulatoria, participación de pacientes y entrega de información y explicación sería la misma en cuanto a la investigación en tratamientos experimentales. La diferencia clave sería que la aleatorización sería recomendada por defecto y se ofrecería a los pacientes la oportunidad de optar por, en lugar de ser invitado a optar en. Para la medicina neonatal, esto reduciría el riesgo de 'idea errónea perjudicial', donde la entrada es inapropiadamente rechazada por los padres debido a una percepción exagerada y desproporcionada del riesgo [4], provocado o aumentado por la carga de la toma de decisiones en un momento difícil y estresante. La aleatorización a tratamientos que corresponden a prácticas aceptadas y se consideran estándar de atención no implica que existen riesgos relacionados con la investigación en los participantes, y como los datos de ensayos pueden ser extraídos cada vez más de los registros clínicos electrónicos [5], los costos y la carga de la recolección de datos colocadas sobre los equipos clínicos se reducirán al mínimo y, en última instancia, podrá acelerarse la resolución de incertidumbres acerca del tratamiento . También cabe señalar que este enfoque cumple los cuatro principios cardinales de ética de la investigación, a saber: autonomía, justicia, beneficencia y no maleficencia, así como defiende la responsabilidad de todos los médicos que se esfuerzan por reducir la incertidumbre en el cuidado que brindan a sus pacientes [6]. © 2014 S. Karger AG, Basilea.